—记经骶尾、肛门括约肌入路治疗直肠中下段肿瘤

    通常直肠中下段肿瘤往往施行传统的经腹、会阴联合切除（Miles）手术，事实上对其中的一部分早期的肿瘤病人和绒毛状腺瘤或恶变的病例，该手术就显得不是十分合理。但是以往又没有理想的手术途径对上述病例施行局部切除手术，使得不少病人无畏地牺牲了肛门，并遭受了开腹手术广泛切除的痛苦。经骶尾、肛门括约肌入路治疗直肠中下段肿瘤，是指经直肠后途径肿瘤切除（一般情况下需要切除尾骨或部分骶骨）使其能在直视下施行直肠中下段肿物的各种切除及吻合。但必须严格掌握其手术适应症：1、中下段直肠癌，肿瘤直径小于3.0cm，估计肿瘤仅侵犯粘膜下。2、中下段直肠绒毛状腺瘤。3、已有癌变的绒毛状腺瘤，其基底小于3.0cm，肿瘤仅侵及粘膜下。4、中下段直肠类癌和其它良性肿瘤。

    当前直肠腺瘤属癌前病变已得到了普通公认，因此对所有确诊的直肠腺瘤均应切除。纤维结肠镜的广泛应用，大部分腺瘤可经纤维结肠镜切除；但对纤维结肠镜切除有困难、有恶变可能的、大而硬，无蒂广基腺瘤则需手术切除。直肠中下段巨大的腺瘤，经肛门切除位置太高，暴露差，操作困难，影响病灶切除。而经腹部手术对病人损伤又太大，所以经骶尾部肛门括约肌入路做局部切除，其疗效是满意的。我科日前即为一位80岁高龄患者施行该术式，现介绍如下：

    刘某，男患，80岁，因“间断血便一年，加重半年”而入院，肠镜检查提示距肛门5-10cm巨大菜花样广基占位，病理报告为“直肠绒毛状腺瘤”。曾于市内某大医院拟行“经腹、会阴联合直肠切除，乙状结肠造瘘”手术，因患者无法接受“乙状结肠造瘘”的痛苦经他人介绍而来我院普三科求治。入院后经完善相关检查，拟行手术切除治疗。在手术方案的制定上杨峰主任组织科内医生多次讨论；虽然经腹直肠腺瘤低位前切除术可以解决很多问题，但是手术创伤大，潜在并发症多，对患者生理与心理打击较大，不是首选方案。而经骶尾肛门括约肌入路直肠腺瘤切除具有创伤小，暴露好，病灶切除彻底，操作简便，术后病人恢复快，不影响排便功能等优点。手术方案最终选择了后者，即：经骶尾肛门括约肌入路直肠腺瘤切除。手术在连续硬膜外麻醉下如期进行，患者取折刀位，经骶尾至肛门处作纵行切口，切除尾骨，切断肛门括约肌，游离直肠，切开直肠、肛管全层，显露病灶，肿瘤大小约5.0*5.0cm，广基，菜花样，用电刀距病灶边缘0.5-1cm处切除病灶，病理报告为绒毛状腺瘤，逐层原位缝合，手术结束。患者耐受良好，出血不多，术后恢复良好，正常排便。术后9天出院。

    该术式对距肛缘4－10cm的直肠腺瘤，具有手术创伤小，显露好，切除病灶彻底，术后病人恢复快，不影响排便功能等优点。对低度恶性早期直肠癌，术后辅以化疗放疗，也可取得根治效果。所以越来越多的肿瘤外科医生认为经骶尾部肛门括约肌入路局部切除中低位直肠腺瘤或早期直肠癌，具有手术推广价值，应该广泛使用。杨峰主任曾在我市率先多次开展该手术，填补了我市的空白。