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全面普及 PSA 筛查 改善前列腺癌患者生存质量
泌尿外一科 刘天冬

前列腺癌是全球男性发病率排名第二、死亡率排名第五大癌症,也是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤之一。近年来,随着人口老龄化和生活方式的转变,我国前列腺癌发病率正以 12.7% 的增长率逐年上升,自 2008 年起已成为中国男性泌尿生殖系统中第一大恶性肿瘤。

中国抗癌协会泌尿男性生殖系肿瘤专业委员会数据显示,截至 2014 年底,中国前列腺癌每年新发病例已达 330 万人,且以中晚期病例居多。

前列腺癌早期无明显症状,自然病程时间长、发展缓慢。若早期诊断治疗,I 期患者 5 年生存率可达到 90% 以上,但转移性前列腺癌患者 5 年生存率仅为 10%-15%。因此,进行高危人群筛查,做到早诊早治对于提高前列腺癌患者的生存率至关重要。前列腺特异性抗原(PSA)作为目前最常用的前列腺癌生物标志物,在临床筛查实践中受到了越来越多的关注。

复旦大学附属华东医院泌尿外科主任医师孙忠全教授日前在「第十届全国检验与临床学术会议暨 2015 年中国医师协会检验医师年会」上,就 PSA 在前列腺癌筛查中的医学价值及应用现状进行了探讨,以期指导临床实践,提高前列腺癌患者检出率,改善患者生存质量。

肿瘤标志物 PSA 检测助力前列腺癌的筛查、诊断和治疗监测

1980 Papsidero 在晚期前列腺癌患者血清中发现 PSA。这是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生,是一种含有 237 个氨基酸的单链糖蛋白,具有器官特异性,是目前最常用的前列腺癌生物标志物。PSA 在血液中还能以游离形式存在,但游离 PSAfPSA)需联合总 PSAtPSA)应用,提高 PSA 灰区检出率,减少不必要的活检。

1986 年美国 FDA 批准 PSA 用于前列腺癌患者的检测,进而被临床应用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。目前临床上,前列腺癌的诊断方法主要有:血清标志物 PSA/fPSA 检测、直肠指检(DRE)、影像学检查和前列腺穿刺活检。其中,穿刺活检是诊断前列腺癌的「金标准」,但这是一种侵入性、创伤性的检查方法,且会带来诸如血尿、血精、菌血症、尿梗阻等并发症。

因此,目前国内外指南推荐对高危男性进行 PSA 检测结合 DRE 进行早期筛查,对于阳性患者再采用活检确诊及判断分期。

今年,美国泌尿外科学会(AUA)最新研究分享了 PSA 筛查对前列腺癌分期迁移的影响:韩国峨山医学中心对其前列腺癌患者的临床病理学进行了 14 年(2000 -2013 年)跟踪研究,共有 12,503 位患者进行了活检,其中 3,269 例患者确诊为前列腺癌,并对此队列患者进行了病理学跟踪。多因素分析表明,PSA 筛查显著影响低级肿瘤的发生率及器官局限性肿瘤发生率的增加。

同时,欧洲泌尿外科学会(EAU)也分享了关于 PSA 在前列腺癌筛查中的最新研究,欧洲前列腺癌随机筛查研究(ERSPC)经过 13 年的随访结果显示,在 5569 岁男性中,PSA 筛查使前列腺癌死亡率下降了 21%,且与随访 9 年和 11 年结果相比,这种获益呈增加趋势。

除了用于前列腺癌的筛查,PSA 检测还可用于前列腺癌的辅助诊断和治疗监测。今年 6 月,中国国家卫生和计划生育委员会发布了《前列腺特异性抗原检测前列腺癌临床应用标准》(以下简称「《标准》」),并将于 2015 12 31 日正式实施。《标准》将血清 PSA 检测的参考区间定为 <4.0 μg/L,推荐 PSA 检测用于前列腺癌辅助诊断、筛查、分期、疗效和复发监测。

此外,《标准》指出血清 PSA 检测有助于监测前列腺癌患者对治疗的反应,前列腺癌根除手术 4-6 周后,PSA 浓度下降到检出限以下表示手术有效,若仅有部分下降则表示手术不彻底,有残留病灶或已有前列腺癌转移病灶。

PSA 检测对监测前列腺癌复发亦有重要参考价值,前列腺癌根除手术后的前 2 年内,宜每 3 个月检测一次血清 PSA2 年后宜每 6 个月检测一次,5 年后每年检测一次。在监测中,若连续 2 次血清 PSA 浓度升高,提示前列腺癌生化复发。

然而,PSA 几乎与所有前列腺疾病相关,在临床应用中具有一定局限性,受年龄、前列腺体积、下尿路感染、泌尿系检查操作等影响可能出现假阳性,临床医生需结合前列腺特异性抗原密度(PSA/D)、速率(PSAV)、游离与总 PSA 比值(F/T)综合判断。

同时,PSA 筛查也存在过度诊断和过度治疗的潜在伤害。但目前尚未证实有其他优于血清总 PSA 对前列腺癌诊断价值的指标,PSA 仍是目前辅助诊断前列腺癌和监测疗效的最佳标志物。

普及中国 PSA 筛查,实现患者早诊早治

根据中国泌尿外科学会《前列腺癌诊断治疗指南》(以下简称「《指南》」)诊断流程,前列腺癌诊疗通常遵循筛查、诊断、分型、治疗 / 监测及随访五大步骤。结合 PSA 检测、直肠指检和影像学检查是否有结节等来指导诊断前列腺癌,确诊后若为前列腺癌,临床医生需进行风险性评估,并根据不同分期选择根治手术、内分泌治疗、放射治疗和化疗等治疗方案。

由于 PSA 筛查尚未普及,我国前列腺癌患者确诊时以晚期病例居多,约 40~50% 都是晚期前列腺癌,适合根治性治疗的早期病例较少。相对于欧美地区,中国的 PSA 筛查的普及率远远不足。

《指南》建议,对 50 岁以上有下尿路症状的男性进行常规 PSA DRE 检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应从 45 岁开始定期检查、随访。DRE 异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常等应进行 PSA 检查。

去年 5 月,由中华医学会健康管理学分会发布的《健康体检基本项目专家共识》认为,前列腺癌高危人群为 45 岁以上有前列腺癌家族史、慢性炎症史、出现反复尿频尿急及血尿的男性,其检查内容应包括前列腺肿瘤标志物 PSA/fPSA,前列腺触诊检查、前列腺超声检查并询问前列腺癌家族史、慢性炎症史等。

通过普及 PSA 筛查能够有效提高前列腺癌检出率,发现早期局限性前列腺癌,显著降低晚期前列腺癌发生率及死亡率,延长生命,提高生活质量。罗氏诊断 Elecsys® PSA fPSA 检测拥有世界卫生组织(WHO)的标准溯源,只需一管血,18 分钟就能为临床提供准确的结果和高医学价值的信息,同时还为患者的长期随访提供了可靠的依据,有助于实现患者全方位管理,提高个体化诊疗水平。

 

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