作者：神经三科  姜永宁

 昏迷是临床上常见急症之一，往往因病因不详导致医护人员对患者进行诊断时不能及时确诊，从而使患者病情加重，下面就我科一名急诊昏迷病人病例与同事们分享。

10月25日在一个平常的不能再平常的中午，伴随着急促的脚步声，吵杂的喧闹声和呕吐声，一名新入院的患者被推进科室，几年的工作直觉告诉我又有一场“战役”要打响了，我快步小跑到平车前，平车上的患者无法唤醒，给予刺激也只有一丝反应，所有指征让我认识到患者疾病的严重性，心电监护、吸氧、下胃管、留置导尿管，护士们忙碌而有序地开始工作……瞳孔、病理征、呼吸、心跳、血压，尽快掌握有价值的信息，门诊CT未见异常，血糖正常，心电图示ST-T改变。我询问家属病史，除7年前直肠癌手术，术后化疗否认其他病史，近期也无感染史。从双侧瞳孔缩小，双病理征可疑阳性的体征中，我似乎得到了什么，但家属否认农药接触史及镇静药接触史。家属说，你别看老爷子80岁了，一直在社区服务，早上还好好的，平时也乐观。这时患者呕了约200ml咖啡样胃内容物，看来有些眉目了，心中暗自舒了一口气。CT除外桥脑出血，除外酮症昏迷、有机磷中毒，没有镇静药接触史。目前考虑椎一基底动脉主干闭塞合并出现应激性溃疡可能性大。由于发现早CT未显影，一切都可以解释。化验结果也进一步证实，胆碱脂酶活性正常，血小板3万，急诊输血小板并给予止血、抑酸药后呕血症状缓解。正当我胸有成竹地进行处置时，家属把刚做的核磁片子拿来，但并未出现我所希望看到的，除了大脑半球有腔隙性脑梗塞外，我一无所获。家属再次询问病情，无言以对。请孙明主任查房，似乎是我唯一能做的。

 经过孙主任再次详细的询问病史及查体，反复追问事发地方有何可疑情况，家属在出事地点未发现异常，只把喝过的小瓶饮料拿来，孙主任发现瓶底有少许白色沉淀。便叫家属买了白鼠，将少许饮料灌入口中，白鼠一会儿应声倒地。但患者就一定饮用了这饮料吗？饮料中到底放了什么呢？能否有解毒药呢？一个个疑问再次浮现在脑海中。孙主任一点点从头分析，目前现有检查基本正常，患者昏迷，双侧瞳孔变小，考虑药物中毒。有机磷中毒，因胆碱脂酶正常可除外；抗精神类药物中毒，患者没有震颤等锥体外系副反应；灭鼠剂类药物中毒，但患者没有溶血及抽搐症状，而且双侧瞳孔不应变小；血氧下降不特别明显且静推纳络酮无效，吗啡中毒可能性不大；考虑强效镇静安眠类药物中毒，予美解眠300mg静点，患者经过一夜观察，第二天早晨清醒并可以下床活动，无不适反应。患者苏醒后说，他看见两个人把半瓶汇源果汁扔了，就捡来喝了。

 事后我回想事情的经过，明白首先应定向诊断（即病因是否是神经系统原发病）其次是定位、定性诊断。在疾病诊断的过程中要抓住主要现象，采用“一元论”的观点，逐一排查，看清疾病的本质。借此病例，与青年医生共同学习，共同在医学的道路上继续探索。