作者：胸心外科 张千益

日前，我院胸心外科在完全胸腔镜下为一位急性心包填塞患者行心包部分切除术获得成功。

 患者男性，五年前因肺癌行右肺下叶切除手术，术后进行了系统化疗，近来由于出现肺癌心包转移而出现大量心包腔积液，曾在北京朝阳医院等国内几家大医院治疗未见好转，近日因呼吸困难加重而来我院胸心外科就诊。入院后行胸部CT检查提示心包腔局部粘连，积液大部分位于左室后壁接近膈面，右室前壁部分积液较少，由于常规行心包穿刺置管术极易造成心肌和冠状动脉损伤而使该操作无法进行。但病人已出现心率增快，脉压差小、心音遥远、颈静脉怒张、明显呼吸困难、口唇及颜面部紫绀等急性心包压塞症状，如不及时治疗随时有生命危险。在这种情况下，胸心外科全体医生分析讨论后，决定为患者急诊行完全胸腔镜下心包部分切除引流术，该手术需要患者在全麻下右肺单肺通气经左侧胸腔进行，而患者曾施行过右肺下叶切除术，这就意味着术中病人只能靠右肺上、中叶维持呼吸，且急性心包填塞所造成的肺淤血导致通气血流比例失调会加重乏氧，这样术中极易造成呼吸衰竭和由于乏氧导致的急性心功能不全，甚至出现心跳骤停，这就大大地增加了手术的风险。病人取右侧卧位，于左侧胸部取三个约1.5厘米长的切口，其中一个孔置入胸腔镜，另外两个孔放入手术器械。于膈神经前方先用电钩在心包上开一小孔避免心包积液流出过快，用纱布球压迫小孔控制积液流出速度，用时近30分钟缓慢放出心包积液约600ml后，切除心包组织面积约4.0cm×3.0cm。术中一度出现一过性血压下降至30mmHg,心率升快至180次/分，情况紧急，经积极治疗后好转，有惊无险地完成了手术。术中出血量仅为2ml左右。手术后患者病情稳定，双肺膨胀良好，原有症状基本消失，2天拔除胸腔引流管，8天后患者痊愈出院。

 在完全胸腔镜下成功完成心包部分切除治疗心包大量积液导致的急性心包填塞在我市尚属首例，经医学检索目前国内开展最多的医院也只有7例。肺癌心包转移是肺癌晚期较常见的晚期并发症，有些病人单纯行心包穿刺射管术有时难以控制，有的病人可能会终生带管 ，由于射入导管管径较细容易堵塞而需反复射管。解决这一问题的最佳方法是行心包切除开窗术使心包积液引流到胸腔，缓解心包填塞症状。常规开胸手术行心包部分切除术会造成较大的胸部损伤，而完全胸腔镜下心包切除属于微创手术，把由于手术造成的胸部损伤降低到了最低限度。